Declaración Jurada de Indigencia

Primer Nombre:

Por favor, escriba su primer nombre.

Segundo Nombre:

Primer Apellido:

Esto es requerido.

Segundo Apellido:

Domicilio:

Esto es requerido.

# de Apt.:

Ciudad:

Esto es requerido.

Estado:

Código Postal:

Esto es requerido.

Fecha de nacimiento:

Esto es requerido.

Teléfono #:

Esto es requerido.

Correo Electrónico:

Esto es requerido.

ESTADO DE UTAH Demandante, vs.

Esto es requerido.

Número de Caso

Esto es requerido.

El Acusado debe proveer la información requerida más abajo de acuerdo a la Sección 77-32-1.1 del Código de Utah:

INFORMACION FINANCIERA DEL ACUSADO:

Por favor ilene completamente el siguiente diagrama:

Empleadores Actuales:

Lugar de Trabajo:

Dirección:

Cuidad:

Estado:

CP:

Ingreso Total Mensual:

Salario por hora:

Horas semanales de trabajo:

Pensión Alimenticia recibida mensualmente:

Pago de Mantención recibido:

Ingresos recibidos en los últimos 12 meses de cualquier fuente privada no gubernamental, incluyendo negocios, profesión ú otra actividad laboral independiente; pagos de arriendo; intereses o dividendos; pensión de jubilación, cuentas de interés a largo plazo o pagos recibidos de una póliza de seguro de vida; regalos o herencia:

Ingresos de mantención económica recibidos de parte del Gobierno incluyendo beneficios de Seguro Social, AFDC, compensación laboral beneficios no-eduacionales para héroes de guerra, vivienda alimentos, subsidios mínimos asignados a los parientes de militaresc o del clero y otros:

¿ Está desempleado actualmente?:

Si contestó la pregunta anterior afirmativamente, indique la fecha de su último empleo:

Nombre de su último Empleador:

Dirección de Su Último Empleador:

Cuidad:

Estado:

CP:

Salario Mensual en su último empleo:

¿Por qué está desempleado?

Cantidad de dinero en cuentas bancarias incluyendo ahorros y cuena corriente:

Esto es requerido.

Deudas por cobrar incluyendo deudas pendientes:

Esto es requerido.

BIENES:

Haga una lista de propiedades, incluyendo bienes raí y vehículos ú otros bienes personales que usted posea total ó parcialmente, su ubicación y valor aproximado. Incluya bienes raíces o bienes personales que el Acusado haya transferido a manos de terceras personas a partir de la fecha del delito que se alega en el Informe Judicial.

La Propiedad:

La Localización:

El Valor:

Lista de deudas del acusado:

Acreedor:

Cantidad:

Lista de gastos mensuales del acusado:

Tipo de gasto:

Cantidad:

Personas Dependientes del Acusado:

Escriba los nombres de su cónyuge, hijos, etc., a quienes usted brinde apoyo económico.

Nombre:

Años:

Relación:

Bajo jurameto declaro que Yo,

This field is required.

, el Acusado; he leído esta Declaración Jurada y que las declaraciones que en ella se encuentran son correctas y verdaderas en lo que a mi respecta; y que debido a mi pobreza no estoy en condiciones de contratar los servicios de un abogado para que me defienda durante este proceso.

Acuerdo de firma electrónica: Al escribir su firma a continuación, está firmando este documento electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en este documento.

Firma del Acusado:

Esto es requerido.

Declaración Jurada de Indigencia

En el Tribunal de Justica del Condado Utah

Condado Utah, Estado de Utah

INFORMACION FINANCIERA DEL ACUSADO:

Empleadores Actuales:

BIENES:

Lista de deudas del acusado:

Lista de gastos mensuales del acusado:

Personas Dependientes del Acusado:

Escriba los nombres de su cónyuge, hijos, etc., a quienes usted brinde apoyo económico.